気分障害 最新の病態と治療の新戦略 2008-7-1
気分障害
最新の病態と治療の新戦略
上島 国利氏＝司会（国際医療福祉大学教授）
樋口 輝彦氏（国立精神・神経センター総長）
野村 総一郎氏（防衛医科大学校教授・精神科学）
「精神医学の歴史を繙くと，気分障害とみなされる病態は，ヒポクラテスの時代から記述があり，古くより知られたものであった」（『気分障害』序文より）――。当時は経過予後も良好であったというが，2千年の時を経て，現在わが国の患者数は300万人と推計され，薬物抵抗性の難治症例も多い。
時代や世相の映し鏡ともいえる気分障害。21世紀初頭の今，気分障害の病態をどのように捉えればよいのだろうか。医療者は最新の薬物治療・心理療法を行いながら，社会的なリソースといかに連携して患者をサポートする必要があるのだろうか。
上島 昨今，気分障害（註1）の有病率は潜在的な症例も含めると非常に高いといわれています。したがって患者は，身体的・精神的さまざまな症状を訴えて臨床各科を訪れますが，そこで適切な診断・治療，コンサルトがなされているかという点について，問題が指摘されています。
また，うつ病と自殺は深く関係しています。わが国では9年連続して，年間の自殺者が3万人を超えています。そして近年，非常に注目されているのは企業におけるメンタルヘルスです。働く人のメンタルヘルスを考えるうえで，うつ病が最大の問題になっています。
このように時代や世相を反映して気分障害の病態は変遷し，逆に社会情勢にも影響を与えています。本日は最近の気分障害の患者をどう診ていけばよいのかということについてうつ病を中心にお話をしたいと思います。
早速ですが，どうもうつ病の病態が変わってきたのではないかと指摘されています。
うつ病の病態が変わってきた
樋口 私も実感しています。30年ほど前に先輩から「これが典型的なうつ病の患者さんだよ」と教えられた患者は，非常に几帳面な執着性格，メランコリー親和型の性格の方ばかりで，他者配慮性を持ちながら自責的，という教科書に出てくるような典型的な病態であり，私自身，長くうつ病とはそういう病態だと考えてきました。
こういった患者は，抗うつ薬を処方すると著効される方が多かったように思います。
ところが，最近はそういった典型的な患者を診る機会が少なくなってきていて，逆に「自分がうつ病になったのは家族・会社のせいだ」「環境が悪いからこうなったのだ」というように，他罰的な傾向の患者が増えてきているように感じます。
それから中年以降に発症するうつ病が30年前の典型例でしたが，最近は20－30代で増加傾向にあり，他罰的特徴を持つケースが多い印象があります。
野村 “歌は世につれ……”ではないですが（笑），“うつは世につれ変わる”のではないでしょうか。うつ病という疾患の本態はあるのですが，その本態が世につれて移り変わるわけです。つまり，社会的な影響を非常に受けやすい病気なので，うつ病自体が変わってきたということがあります。
加えて社会の変化に呼応して，患者が精神科医療に求めるものが変化してきたということもあります。以前は精神科受診に対するスティグマもありました。現在は受診しやすくなった分，異常に病的な，極端な状態というよりも，悩みを抱えているというレベルの方が受診するようになってきて，以前とは違った臨床場面が現れています。
これらがあいまって，典型的なうつ病とされてきた病態とは異なってきているということではないでしょうか。
そしてもう1つ，DSMのような操作的な診断の影響も受けていると思います。操作的診断は治療者の主観に左右されない非常に精密な診断基準ですが，一方で誤解されやすいという問題点を抱えています。そして，操作的診断が誤解された結果，うつ病の診断を医師自らが難しくしているという技術的な問題がありますね。
■DSM,ICD……操作的診断の誤解とは何か
上島 操作的診断の誤解とはどういうことなのでしょうか。
野村 世の中を説明するときに真実が分からない場合には，世の中をうまく定義して，それで説明できるかどうかを検証していくアメリカの伝統的哲学，pragmatismをDSMは背景にしていますから，例えばうつ病の場合には9項目の症状があてはまった場合に診断することになっています。
非常に優れた基準であることは間違いないし，厳密に診断すれば，決してうつ病が広がるというタイプのものではありません。ただ，この診断基準は併発した精神症状を多軸評定（註2）によってバラバラに捉えるということが，最大の問題になっているのです。
例えば症状とパーソナリティは別の軸としてそれぞれ診断，疾患名をつけます。そうすると，従来，こういうものはうつ病ではないとされていた病態が排除されにくくなってしまいました。すなわちうつ病の定義が変わってきたのです。
増加する“軽症例”――診断と治療の難しさ
上島 うつ病の軽症例が増加しているといわれています。軽症というと薬物反応性もよさそうに感じますが，決してそうとは限りませんよね。
野村 軽症というのは，診察室で医師が診て症状が軽いという意味だと考えています。慢性化している場合もあるので，いわゆる軽症が増えたといっても，決して治療に対する反応がよい患者が増えたということではなく，むしろ難しくなっていると思います
短期反復型にしても，気分変調症にしても，小うつ病の多くにしても，DSM－IV的に診れば症状の数が少ないということになりますが，そういった症例は決して予後や社会適応がよくありません。どちらかというと実態は逆なのです。そういうことは，臨床的に皆が気づいていることだと思います。
樋口 治療法の選択においても，誤解が生まれる可能性があります。DSM－IVやICD－10などの，あるクライテリアに基づいて軽症に分類されたからといって，それらをすべて軽症うつとしてすべてひとくくりに，「うつです。SSRIを飲みましょう」と直結させてしまうのは問題があります。
1999－2000年にかけてSSRI，SNRIが相次いでわが国でも承認され，初診の患者にはこれらをファーストチョイスとする時代になっています。消化器症状などの副作用の問題が完全にクリアされたわけではありませんが，安全性が確保できたことは非常に大きいと思います。
ただこの間の使用経験からSSRI，場合によってはSNRIも，治療抵抗性を示す難治性の症例には効果が薄い印象があります。それで，どうしても三環系を使いたくなる。抗うつ薬開発の原型は三環系のイミプラミンで，いまだその延長線にあり，まったく新しい作用機序を持つ薬は登場していません。
新しい疾患概念――双極スペクトラム障害
上島 最近，薬物治療抵抗性，難治性の気分障害も増加しています。2割程度の患者は治療期間が1年を超えるのではないでしょうか。そういった難しい症例が多いということで，精神科専門医のあいだでトピックスとなっている双極性障害についてお伺いしたいと思います。
クレペリンによって躁うつ病概念が定義されて以来の双極I型，II型障害の疾患分類に加え，近年，明確な躁病相を示さない循環気質などを双極スペクトラム障害とする位置づけが行われています。
野村 気分障害は性格（パーソナリティ）と一体化して診断を考える必要があります。例えばいつも不機嫌でカリカリしている刺激性気質，情緒不安定でいま笑っていたと思ったら，もう泣いている気分循環性という不安定な気分障害，それから今日でいう境界性パーソナリティ障害に限りなく近いタイプなどが双極性障害のなかに含まれています。こういった多様な臨床症状を並べて双極スペクトラム障害と分類しています。
ただ双極スペクトラム障害としていろいろなタイプがあると並べてみても，治療論との関係性あるいは生物学的な研究との関係性でいえば，そのクライテリアが必ずしも治療にうまく結びつかないという実感があります。
例えば気分循環性性格を持っている単極性患者は，双極スペクトラム障害として，双極性障害のなかに入るとされていますね。ところが，そういう人に気分安定薬が著効するかといえば，必ずしもそうでもない。
現在，さまざまな遺伝子タイプの研究もなされていますが，典型的な双極性障害は，なかなか生物学的には位置づけられないということも聞いていますから，必ずしも臨床経験だけで治療が説明できるとは限らない病態だろうと思います。
樋口 私の施設では日々難治性患者の治療を行っていますが，パーソナリティの問題に関連して1つだけ強調したいのは，難治性のうつ病には，DSM－IVではII軸診断（註3）がついたようなケースが多くて，性格的な問題も絡んでいるから治りにくい，という理解をしてしまいがちなところがあります。
しかし時折，I軸診断でうつ病であることは間違いなくて，かつ，明らかに性格障害を伴ったケースとみなした患者で，どのような治療をしても効かなくて入院してきた方が，ECT（electroconvulsive therapy）できれいに治る，反応するという例があります。
こういうケースを診ると，ある種，自分たちを納得させていたのかもしれない性格的な問題を，どうも安易に使ってしまっている部分があるのかもしれません。
双極性障害のケースも同様です。抗うつ薬を長く使って効果がない症例が，細かく診ていくと双極性障害だったという例も少なくありません。そういうケースを経験するので，難治例については慎重に診断を見直す必要もあるでしょう。
専門医へのコンサルトのタイミング
上島 軽症例の慢性化や薬物抵抗性の患者が増加しているなか，他領域に違わず精神科でも専門医不足が指摘されています。このようななか，プライマリ・ケア医に担っていただきたい症例，そして難しい患者の専門医へのコンサルテーションのタイミングが大きな課題となっています。
樋口 患者はいきなり精神科を受診することは少なく，最初は他の診療科にかかることが多いのではないかと思います。ただ，プライマリ・ケア医に治療をどこまで委ねることが適切なのかについては，私も実はよくわからない。
野村先生が言われたように，うつ病というのは軽くみえてもそれは症状が軽いというだけで，本質的に軽いかどうかの判断はつかないわけですが，そういう方に対して「本格的な精神科治療を行うために精神科医が診るべきだ」とする立場と，「海外でもGPが診ているのだから軽症例はプライマリ・ケア医が中心で診るべきだ」とする両論があります。
私もどちらとも言い切れないのですが，少なくとも希死念慮があるケースや，薬物抵抗性，あるいは身体のさまざまな合併症を併発しているような複雑なケースはやはり精神科医に紹介していただくのが適切でしょう。
野村 重症例を診るのは専門医の役割です。しかし一方で，プライマリ・ケア医が診ることのできるうつ病は，やはりあるだろうと私は思うのです。
樋口 そうですね。自殺未遂・既遂者のうちかなりの方が，その数か月前から直前までに医療機関を受診していますが，そのほとんどが身体的な主訴をもとに精神科以外の医師を受診しています。
その段階でかなりの割合でうつ病患者が存在すると思われます。しかし診断されないまま経過し，自殺に至る。そう考えるとやはりプライマリ・ケア医に，うつ病をキャッチしていただくことは大事なことではないかと思います。
上島 初期診療を担っていただくためにはプライマリ・ケア医に対し，抗うつ薬が奏効する典型例といえるタイプの症例を診るために必要な教育を担保にする必要があるでしょうね。
コメディカルのうつ病診療への参画が鍵
上島 現在の精神科治療にとって，薬物治療と並んで重要な一要素となりつつある認知行動療法（CBT:cognitive－behavior therapy）ですが，現在，相当数のメンタルクリニックでうつ病に対するCBTが積極的に行われています。
APAのガイドラインを見ても「中等症から軽症にはCBTが薬物と同程度の効果があるので，採用すべきだ」という記載があります。うつ病に限らず，不安障害でも，CBTに対するエビデンスの集積が進み，評価も高まっていますね。
野村 たしかに有効で素晴らしいという意見がある一方，患者やプライマリ・ケア医から「意外に効かない」という声も多いのがCBTです。
CBTは構造化されていて，漫然とではなく，「あなたの問題点，目的は何ですか」と明確化しながら進めていきます。ロジカルに感情と考え方を分けて感情をコントロールしようと迫っていくのです。これはアメリカ的な哲学，操作主義の考え方に近いのではないかと思います。感情と考え方を分けるということ自体が困難ですから，本当に日本に合っているのかな，と考えることはありますね。
あくまでも私論ですが，アジア文化においては東洋人になじむようCBTを多少モディファイしなければいけないのではないかと思っています。
樋口 患者によっても差がありますね。みずから「ぜひCBTをやってほしい」という方が増加する一方で，「何かの精神療法を受けたい」というのでCBTに委ねてみたら，「私には，あのやり方はまったく合いません。嫌いです」と言う方もいる。受容できるかどうかが明確に分かれる傾向がありますね。
上島 わが国のCBTの治療者はどの程度まで教育・研修が進み，どのぐらい経験を積んでいるのだろうかという問題も存在していますね。
野村 欧米でもCBTは精神科医が行うわけではなく，サイコロジストや，ソーシャルワーカーが行っていますので，CBTの発展イコール，コメディカルがうつ病医療に参画するということと通じるのではないでしょうか。
もちろん，精神科医が行ってはいけないわけではないですが，本来はそのための専門職が行う治療法として位置づけられて，CBTを学ぶことからうつ病医療に参画してほしいという思いがありますね。
上島 CBTだけではなく，コメディカルのうつ病医療全体への積極的参加は，私たち3人共通の思いであり，日本うつ病学会設立の大きなきっかけにもなっています。
企業のメンタルヘルス対策とリワークの連携
上島 CBTは就労援助など社会復帰プログラムにも取り入れられています。働く人のうつ病が急増するなか，復職（リワーク）支援に関して，どうお考えですか。
樋口 最近企業がうつ病対策に非常に関心を持っていると言われるのですが，システム整備が行われているのは大企業が中心で，中小企業では手つかずであることが多いようです。
また大企業でも，自力で復職してきた社員に対するアフターケアや，復職できそうな状態になったときの介入・支援は，行われているようですが，休職して自宅で療養したり，入院中で復帰の道筋が見出せないでいる社員に対するケアや職場復帰に向けた継続的なサポートは，あまり行われていないですね。
今年3月に全国の精神科専門医が集まって「うつ病リワーク研究会」が立ち上がりました。うつ病の患者が職場復帰を果たすためにはどのようなプログラムが有効なのかを科学的に考察し，全国的なネットワークとして広げていこうという取り組みです。これとともに，うつ病が原因で会社を退職してしまった方への再就職支援も動き始めています。
上島 産業界，企業におけるメンタルヘルス対策と，社会全体に対するリワーク・リハビリテーション・サポートシステムの連動が求められるということですよね。
野村 ただ，成果主義が日本企業全体のフィロソフィーとなるなかで，リワークは茶番劇になりかねません。また「どんどん成果を上げなさい」という元の職場に戻るように言わざるを得ないわけですね。そうすると，うつ病の方にはまた負担がかかることになるのではないかなと……。
大きな話になりますが，成果主義がメンタルに及ぼす影響は，社会全体で考える必要がある問題ですね。
欧米企業の場合には，うつ病を病むと早く退職せざるを得なくなります。日本企業には，温かみのある企業風土のなかで職場復帰という考え方がまだ残っているから成立するわけですね。
かすかに残っている日本の伝統的な雇用形態を，側面からサポートするという役割も，うつ病のリワークにはあるのではないかと思って，期待しています。
■“気分障害のエンサイクロペディア”が発刊
上島 このほど，医学書院から“気分障害のエンサイクロペディア”をめざして編集された『気分障害』が刊行されました。いまや気分障害の診断と治療は，脳科学の分野からコメディカルによる心理療法に至るまで学際的な領域になっており，さまざまな方向からのアプローチが求められています。それぞれがお互いの知識を提供しあって，有機的に結びつけていくことも意図しております。
樋口 治療法から社会復帰の問題やサポートの方法まで，近年のめざましい臨床・研究の成果がこの1冊にほぼ網羅されていると思います。
いま，気分障害に対する社会的な関心が非常に高まっていますので，精神科専門医だけではなく，一般科の医師，医療者，あるいは精神保健に携わっておられる方々，企業のメンタルヘルスにかかわっておられる方々など，どなたにでも臨床の現状が1冊でよくわかる内容になっていると思います。
野村 執筆者の選定にあたっては，各領域において一家言のある方にお願いしました。あくまでも気分障害に関する診断と治療の標準を示した書ですが，読み物としても面白い部分が含まれています。読み物的でもあり，エンサイクロペディアでもありという内容に出来上がっています。
上島 非常に多様な側面を持つ気分障害の現状について，お話をうかがいました。気分障害の研究は本日，主な話題となった心理・社会的な方面のみならず，バイオロジカルな側面からも積極的に進められています。今後の発展を期待したいと思います。どうもありがとうございました。
註1：APA（American Psychiatric Association；米国精神医学会）による精神障害の診断と統計の基準を示した診断基準がDSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）。1980年に発表された第3版（DSM－III）までは，躁うつ病，あるいはうつ病といわれた病気を含んだ概念について，現在の情動内容の外界への表現の障害という意味で，affective disorder＝感情障害と呼称していた。
その後，1994年に発表された第4版（DSM－IV）では，個人の持続的・内面的な気分＝moodが病的に落ち込むのが，うつ病・躁うつ病の本来の病理であろうという観点からmood disorder＝気分障害という疾患名となった。以後，世界的に「気分障害」が正式な疾患名となっている。またWHOによる診断基準ICD－10（国際疾病分類）においては，mood（affective）disorderとされている。
いずれも主としてうつ病性障害，双極性障害を含む病気，疾患などを包括する疾患分類と考えられる。
註2，註3：DSM－IVでは患者の診断にあたってI軸（臨床疾患，臨床的関与の対象となることのある他の状態），II軸（パーソナリティ障害，精神遅滞），III軸（一般身体疾患），IV軸（心理社会的および環境的問題），V軸（機能の全体的評定）の5つの軸を用いて評価を行うことで，総合的かつ系統的に患者の臨床情報の組織化，状況の複雑さを捉えることができるとされている。例えばII軸診断とはパーソナリティ障害あるいは精神遅滞が存在することを示す。
