精神療法について 2008

精神療法についてどうイメージするか、
さまざまであろう。
各人で名人芸があるものだ。*****
それでもなお、少しだけ分類を試みると、次のようになる。
1.専門的心理療法（心理の部分）……精神分析、認知療法など。
2.患者家族教育（科学の部分）……疾患の説明、生活の調整・注意点、薬の説明・注意点。
3.現実的介入（社会の部分）……これを治療とはいわないが、現実には、破産の申し立で弁護士や司法書士、借金のことで消費者センター、労務関係で労働基準監督所、離婚のことで調停の話、家賃のことで家主との交渉、などについて、親や配偶者などを通じて、お願いすることもある。

1.の心理部分への介入は、つまりは、世界モデル1,2の訂正である。自意識と自動機械が持っている世界モデルを訂正していただく。たとえば、自分が「気づく」ことで自然に訂正される、ロジャース的技法。またたとえば、主に自意識=世界モデル2の部分に介入する、しかし、あくまで自分が訂正する、精神分析的手法。睡眠療法になると、訂正するのが治療者であるから、危険が伴う。私の立場は、あくまで、外部世界の学習の仕方を習得してもらうのであって、催眠療法は採用しない。しかし自己催眠に近い形の自律訓練法は有用であると感じている。
要約すれば、予測－照合－訂正のプロセスをきちんと踏むことを再度思い出してもらうのが、心理療法である。それはフロイト、ユング、ロジャース、コフート、など共通の部分ではないかと思う。
照合の手助けをすれば、それで充分な場合が多い。例えば、治療者が鏡になること。

世界モデルは、過去で、現在で、診察室で、ずれが現れ、また、外界との接触で、人間との接触で、自己反省で、ずれが現れる。ずれは共通しているはずで、そこを照合していただき、自分で訂正していただくということになる。

2.については、一般内科医のしていることとあまり変わらないことである。疾患について、患者さんに分かる言葉で説明し、原因や治療法について理解していただく。治療法の中に薬剤、体質改善、生活調整、家族関係調整、会社環境調整などが含まれる。難しいのは、そうした医学的事項を理解する際にも、患者さんの内部の世界モデルが働いてしまうことである。だから、平坦に科学的にいえばいいという場合もあるし、だから、患者さんに応じて工夫が必要という場合もある。

最近ではコンピュータ画面に説明の絵を蓄積して、必要に応じて呈示している人もいるだろう。また、豊富な図表を印刷物として手元に用意している人もいるだろう。手書きのマンガのようなものが得意な先生もいて、特技である。もっぱら言葉で解説する人もいて、それも味わいがある。トリッキーな説明をする人もいて、それはそれでひきつけられる。個性である。

疾患や薬剤について、世間で流布しているさまざまな系統の風説があり、そのそれぞれには対応し切れないのが現実である。こうして書いている自分もまた世間の風説の一部なのであるから、面倒な時代になったものだと思う。

何でも信じ過ぎないこと。必ず、「予測－照合－訂正のプロセス」を用いて、自分の内部の世界モデルを自分で検証すること、私が言いたいのはそのことである。訂正を他人に任せることは多くの場合危険である。例えば、カトリックで言う教父主義。選択するものいいが、危険を承知する必要もある。

科学的装いをまとうことが流行である。単なる科学的装いであるかどうかを見抜くことも、「予測－照合－訂正のプロセス」を用いて、自分の内部の世界モデルを自分で検証することで可能になる。

3.については、専門スタッフがいるなら、精神保健福祉士などに、任せてもいい事項である。しかしこのことが患者治療者関係を構築するきっかけになることもある。また一方で、治療者が現実的機能を発揮し過ぎてしまうとよくない場面もある。
診察室内で世界モデルの予測－照合－訂正のプロセスのみにもっぱら関わるという方針もあるし、過去の生活体験まで拡大する方針もあり、さらに現在の生活に現実的に関わるという方針も考えられ、ある程度はそれらの混合になる。
たとえば精神分析は心理世界のみに関わる態度で貫くことができる。
たとえばデイケアを運営していれば、生活の細々したところまでのアドバスをすることもときに必要になる。SSTでは、なるべく価値中立的でありたいが、厳密にみれば、そうでもない部分があり、悩むものだ。水商売は、薄暗いところで細かい表情を隠せるから成り立つ。明るいところでは難しい。SSTは明るい場所だと思う。治療者が表情を隠すには明るすぎる。

知恵は出してもいいが方針を決めるのはあくまでも患者本人なのであって、世界モデルの訂正の仕方を学ぶのと、どう訂正するかを明示的に指導するのとはかなり違う。極端に言えば、言葉で明示しないまでも、治療者の雰囲気が明示してしまっているという場合があり得る。そこまで気にしていても仕方がないのだが、治療者自身が自覚はしたほうがいいと思う。治療者の服装やアクセサリーは患者に何かを語るのであって、自覚的でありたい。例えば患者さんは、治療者がどんな車で通勤しているのかなどに興味を持つ。

結果として、世界モデルの予測－照合－訂正のプロセスを身につけるとして、その途中で、明示的な世界モデル改訂を指示することもあるだろう。それは途中経過としてはあることだ。自転車の乗り方を体得するとき、野球のバッティングを体得するとき、途中経過としては、明示的な指示があってもよい。しかしそこでとどまってはならず、あくまで目標は、「世界モデルの予測－照合－訂正のプロセスを身につける」ことである。
魚のつり方を学ぶとき、どの辺に魚がいるのか、地域と深さと餌を最初は教えてもらうのもいいだろう。そのあと、自分で工夫して行けるようにすればよい。
そのあたりは個々の治療者の芸でありアートであり、患者さんとの一回限りの共同作業である。一期一会である。
治療者の個性は他人が真似をしようとしても無理があるし、患者さんの特性も、一回限りのものである。

患者さんの特性が個性なのか疾患による傾向なのか、難しい場合もある。しかしとにかく個人の特性であることは確かであって、それに応じて工夫して行く必要がある。